古时候经方的使用不像我们现在这样讲究理法方药 ， 当时是没有什么理论的 ， 只是“有是证 ， 用是方” 。病人出现什么反应状态就用什么方；这个医生看到什么人就用什么方；病人出现什么病就用什么方 。它并不是像我们现在这样 ， 先想到这个人是阳虚还是阴虚 ， 到底应该扶阳还是滋阴 ， 没有那么多复杂的理论 。这是一种朴素的思维 ， 有人称之为一种原始的思维 ， 但这是一种非常有用的思维方式 。
我当时跟老中医学习的时候 ， 经常按照教科书上的思维去分析他是怎么看病的 ， 但发现老中医并不是按照我们教科书上写的 ， 先理法后选方 ， 再斟酌用药 。老中医抽着烟 ， 盯着病人看 ， 摸摸肚子 ， 看看喉咙 ， 摸摸脉 ， 想了半天最后说：“这个病人要吃附子的”、“那个病人要吃桂枝的”、“这个人要五苓散加黄芪吃的” 。他的脑子里面都是什么？药证 ， 都是方证 ， 然后写按的时候才讲一些理论 。
后来我发现中医看病只有把药证、方证抓住 ， 才是最最有利的武器 。而不是脾虚肾虚 ， 不是水不涵木 ， 不是肝阳上亢 。所以我们在研究五苓散方证的时候 ， 先要看看张仲景用五苓散是治疗哪一类疾病的 。我们来说说口渴 ， 这是我开始读伤寒的时候一直弄不明白的 。口渴、口干舌燥在那个时候往往认为是阴虚 。五苓散里面有白术、茯苓、泽泻 ， 还有温热的桂枝 ， 怎么可以用来治疗口渴呢？为什么不用沙参、麦冬、天花粉？
这就是张仲景的思维 ， 就是跟我们的教科书不一样 。首先我们来看看他的口渴是什么样的口渴 。口渴 ， 确实是一种渴感 ， 但很多人渴也不喜欢喝水 ， 这在临床我们也看得到 。有的病人拿点水放在嘴巴里面润一润就可以了 ， 不能多喝 ， 喝多了不舒服 ， 喝多了上腹部会有咕咚咕咚的水声 。而且我们治疗时候发现确实有一些五苓散证的患者 ， 腹部按压会有水声 。很多人喜欢喝热开水 ， 凉开水、矿泉水喝了反而不舒服 ， 他们喝水以后 ， 水好像一直停留在胸下走不了 。这种口渴 ， 我们临床上经常看到 。
有不少干燥综合征患者 ， 口渴 ， 不停地喝水 ， 但喝不多 ， 我们用五苓散就很有效 ， 有时候看他们的舌头 ， 口腔里面确实很干燥 ， 没有口水 ， 舌苔是干的 ， 但是有的依然照用五苓散 ， 因为有比较严重的口渴 。口渴 ， 在张仲景的经验里面 ， 是又夹杂其他一些症状的 。比如说 ， 口渴伴小便不利；口渴但饮水即吐；口渴伴腹泻下利；口渴伴出汗；口渴伴有头痛眩晕；甚至还有意识障碍和言语障碍；也有口渴烦躁 ， 口渴心动悸的……口渴伴随症是很多的 ， 这时候我们要进行分辨 。口渴 ， 是使用五苓散很重要的一个指征 。
文章插图
小便不利 。什么是小便不利？小便不利 ， 在张仲景的书中 ， 是一个很模糊的概念 。它只是讲小便出现问题 ， 包括小便的次数出现问题 ， 小便的量出现问题 ， 像柴胡加龙骨牡蛎汤也有小便不利 ， 这主要是尿频或者尿失禁 。很多因精神原因出现的小便失禁、尿频尿急 ， 我们使用柴胡加龙骨牡蛎汤 。
五苓散方证的小便不利有其特殊的表述 。五苓散所治小便不利 ， 首先是小便量少 ， 其次每次小便不是很畅快 ， 或者是小便的次数少 。一般情况下 ， 我们早晨起床后有1次小便 ， 然后在10点、11点或者12点的时候有一次小便 ， 下午大概在3、4点左右有1次小便 ， 晚上还有1次小便 。但是很多五苓散证病人小便的次数非常少 ， 有时候1天2次 ， 有时候在疾病过程中甚至完全没有 。比如说有些小孩秋季腹泻 ， 水泻得非常厉害 ， 小便一整天都没有 ， 是有这种情况的 ， 水都泻掉了 ， 这在急性吐泻疾病的过程中是比较常见的；慢性病中 ， 我们判断的小便不利 ， 大多是小便的次数偏少 。我们有时候问病人 ， 上午有没有小便 ， 每天有几次小便？往往他们小便次数都比较少 。更重要的是 ， 我们要从他有没有浮肿这一点上来判断他有没有小便不利 。
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