目前已有较多证据支持前哨淋巴结显像取代系统性淋巴结清扫术的临床可行性 。研究显示，子宫内膜癌患者宫颈注射显影剂后，双侧前哨淋巴结显影率为71.1%（310/436），单侧前哨淋巴结显影率为20.2%（88/436）；前哨淋巴结最常见的分布部位是闭孔区域（46.1%），其次为髂外动脉区域（25.3%），5.8%的前哨淋巴结位于腹主动脉区域，且其中51.6%（33/64）位于肠系膜下动脉以上水平；髂内静脉、宫旁和骶前区域分别占3.5%、1.2%和3.2%，通常这些区域的淋巴结无法通过传统淋巴结清扫术获取，由此可见，前哨淋巴结显像更有利于发现不常见区域淋巴结转移；该研究47例淋巴结转移患者中大部分有深肌层浸润（89.4%）和淋巴脉管间隙浸润（lymph vascular space invasion，LVSI）阳性（76.6%）[15] 。2017年Lancet Oncology发表了Ⅰ期子宫内膜癌患者机器人前哨淋巴结活检研究（FIRES研究）结果，该研究采用宫颈注射吲哚菁绿进行前哨淋巴结显像，结果发现前哨淋巴结活检诊断淋巴结转移的灵敏度为97.2%，阴性预测值为99.6%，52%的患者双侧前哨淋巴结显影；同时，试验中14%（47/340）的患者显像失败，34%的患者仅一侧前哨淋巴结显影；293例患者中发现888枚前哨淋巴结，其分布部位为髂外动脉（38%）、闭孔区域（25%）、肠系膜下动脉水平腹主动脉旁（14%）、髂内动脉（10%）、髂总动脉（8%）、骶前（3%）、肾动脉水平以下的腹主动脉旁（1%）、子宫旁组织（1%）[16] 。有学者质疑前哨淋巴结显像会遗漏孤立的腹主动脉旁淋巴结，尤其是腹主动脉旁淋巴结转移率高的患者（如高级别、肿瘤浸润深肌层）[17] 。针对此问题，Bogani等[14]对3536例行前哨淋巴结显像（1249例）或系统性淋巴结清扫术（2287例）的子宫内膜癌患者的临床资料进行荟萃分析，结果发现前哨淋巴结显像组患者的盆腔淋巴结阳性检出率高于淋巴结清扫术组（14.7%∶9.9%），两组腹主动脉旁淋巴结的阳性检出率比较差异无统计学意义，前哨淋巴结显像组和淋巴结清扫术组患者的总复发率（4.3%∶7.3%）和淋巴结复发率（1.2%∶1.7%）比较差异均无统计学意义 。一项前瞻性研究发现，高危组织学类型子宫内膜癌（高级别子宫内膜样腺癌、浆液性癌、透明细胞癌和癌肉瘤）患者前哨淋巴结活检的灵敏度和阴性预测值分别为95.0%和98.6%，89%的患者至少有1个前哨淋巴结显像，其中双侧前哨淋巴结显像率为58%，单侧前哨淋巴结显像率为40%，孤立腹主动脉旁淋巴结显像率为2%[18] 。研究报道前哨淋巴结显像组和传统淋巴结清扫术组子宫内膜癌肉瘤患者的中位无瘤生存期比较差异无统计学意义（23.0个月∶23.2个月）[19] 。美国纪念斯隆·凯特琳癌症中心和梅奥诊所联合开展的一项研究发现，与系统性淋巴结清扫术相比，对深肌层浸润的子宫内膜癌进行前哨淋巴结显像并不影响肿瘤结局，淋巴结阴性患者预后较好，但这与淋巴结的评估 *** 无关[20]，前哨淋巴结显像并不影响高危子宫内膜癌的预后[21] 。
为了降低前哨淋巴结的假阴性率，学术界制定了前哨淋巴结显像标准手术流程[22]，该流程已被纳入NCCN指南 。具体步骤如下：①评估腹膜和浆膜面，留取冲洗液；②评估腹膜后切除所有显像的前哨淋巴结和任何可疑淋巴结；③如若单侧绘图失败则需行同侧盆腔淋巴结清扫术（包括髂内外淋巴结、闭孔淋巴结、髂总淋巴结和髂血管间淋巴结），而腹主动脉旁淋巴结清扫与否由术者决定，该流程将前哨淋巴结活检假阴性率由15%降至2% 。然而有学者认为前哨淋巴结显像失败的患者中有一部分是低危患者，若均按照上述流程操作可能存在过度治疗，因此对该流程进行了改进，具体步骤为：①前哨淋巴结显像活检；②子宫加双附件切除术；③若双侧前哨淋巴结显像失败则送快速病理，仅对快速病理中存在高危因素（G3级、浸润深度＞50%或肿瘤直径＞2 cm）的患者行前哨淋巴结显像失败的同侧或双侧盆腔淋巴结清扫术，该流程避免了部分系统性淋巴结清扫术的实施，但鉴于该研究缺乏生存分析数据，其安全性尚需更多的研究支持[23] 。上述资料显示，与系统性淋巴结清扫术相比，前哨淋巴结显像在低危和高危子宫内膜癌患者中均展现了非劣效性；同时，针对低危子宫内膜癌进行的3种淋巴结切除方式（淋巴结清扫术、选择性淋巴结清扫术和前哨淋巴结显像）中，前哨淋巴结显像的成本效益更高[24] 。鉴于前哨淋巴结显像展现的优势，未来其有望取代系统性淋巴结清扫术在子宫内膜癌分期手术中普遍应用 。
3 不同手术路径对子宫内膜癌患者预后的影响腹腔镜手术，包括机器人辅助腹腔镜手术等微创手术近些年得到蓬勃发展，微创手术术野清晰、操作精细，可以缩短住院天数，减轻患者疼痛，促进快速恢复，深受广大医生和患者的欢迎 。然而2018年The New England Journal of Medicine发表了著名的LACC研究结果，该结果显示，开腹组早期宫颈癌患者3年无瘤生存率（97.1%∶91.2%）、4.5年无瘤生存率（96.5%∶86.0%）和3年总生存率（99.0%∶93.8%）均明显高于微创组（腹腔镜和机器人手术组），该结果引发了世界范围内针对宫颈癌手术方式的广泛讨论，并导致NCCN指南放弃纳入"腹腔镜手术用于治疗宫颈癌"[25] 。目前分析导致微创组患者预后差的可能原因包括使用举宫器、二氧化碳气腹、 *** 切开方式等 。与腹腔镜手术应用于宫颈癌的争议类似，人们一直以来即进行系列研究探讨子宫内膜癌微创手术的应用价值 。
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