然而，TCGA分子分型的诊断技术价格昂贵且需要特殊处理组织，因此限制了该技术的临床应用 。Talhouk等[6]研究出一种相对简化且更适合临床应用的分类 ***，即子宫内膜癌前瞻性分子风险分类（proactive molecular risk classifier for endometrial carcinoma，ProMisE） 。该分类基于3个因素（错配修复蛋白免疫组化、POLE突变分析、p53蛋白免疫组化代替拷贝数状态）将子宫内膜癌分为4种亚型：错配修复基因缺陷（mi *** atch repair-deficient，MMR-D）型、POLE EDM型、p53基因突变型和p53基因野生型 。该分类采用阶梯式 *** 来评估肿瘤：之一步是基于错配修复基因状态，将错配修复基因缺陷的肿瘤归为MMR-D型，错配修复基因正常的肿瘤进一步检测POLE突变，从而分出POLE EDM型，POLE野生型肿瘤再进一步评估p53基因状态，从而分出p53基因突变型和p53基因野生型 。Talhouk等[8]应用ProMisE将319例子宫内膜癌患者成功分类，而且上述4种亚型子宫内膜癌患者的总生存率、疾病特异性生存率和无瘤生存率均存在显著差异，其中POLE EDM型患者预后更好，而p53基因突变型患者预后最差 。
与上述分子分型类似，TransPORTEC模型（www.m *** i.nl/transportec）将高危子宫内膜癌患者分为3个亚型，即p53基因突变型、MSI型、POLE突变型 。有学者参考此 *** 将116例高危子宫内膜癌患者进行分子分型，并在TransPORTEC模型基础上进行了13个基因（BRAF、CDKNA2、CTNNB1、FBXW7、FGFR2、FGFR3、FOXL2、HRAS、KRAS、NRAS、PIK3CA、PPP2R1A、PTEN）热点突变的DNA测序和雌激素受体（estrogen receptor，ER）、PR、PTEN蛋白和AT丰富结合域1A蛋白的免疫组化检测，从而将患者分为4个预后亚组：p53基因突变组、MSI组、POLE突变组和无特异分子谱组 。结果显示上述4个亚组患者的5年无瘤生存率分别为42%、95%、93%和52%，MSI组和POLE突变组患者均无远处转移发生，而p53基因突变组中50%的患者和无特异分子谱组中39%的患者均出现远处转移[9] 。另有研究利用该模型对947例中、高风险的早期子宫内膜样癌患者进行分子分型，结果发现通过整合临床病理学和分子因素可以改善对早期子宫内膜癌的风险评估[10] 。目前开展的1项PORTEC-4a Ⅲ期临床试验正在研究早期子宫内膜癌患者基于TransPORTEC模型风险分层的后续辅助治疗的效果 。
有学者基于ProMisE分子分型对子宫内膜癌的组织学亚型诊断一致性进行研究，结果发现在4种分子亚型中，一致性更高的是p53基因野生型（90%），更低的是p53基因突变型（39%），POLE EDM型和MMR-D型居中（分别为65%和58%）[4] 。大部分p53基因野生型子宫内膜癌是G1/2级的子宫内膜样癌（灵敏度为90%），但仅有不足50%的G1/2级子宫内膜样癌为p53基因野生型（阳性预测值为42%）；浆液性癌常规为p53基因突变型（阳性预测值为96%），但p53基因突变的灵敏度仅为64%，而且浆液性癌的诊断可重复性不容乐观，其中2/3的诊断不一致出现在子宫内膜样癌、浆液性癌和混合型癌中；POLE EDM型和MMR-D型包括了不同分级和不同组织学类型的肿瘤，但仍以子宫内膜样癌为主，4种亚型中POLE EDM型包含的G3级子宫内膜样癌最多（38%） 。由此可见，分子分型较组织分型具有更好的可重复性，基于分子分型的分类较单纯形态学分类更有临床价值 。然而目前子宫内膜癌分子分型尚未得到普遍认可，同时基于分子分型的靶向治疗策略亦不完善，我们期待未来可以通过分子分型指导子宫内膜癌的精准治疗，从而提高其整体诊治水平 。
2 前哨淋巴结显像在子宫内膜癌手术中的应用子宫内膜癌症状典型，68%的患者在疾病早期[国际妇产科联盟（International Federation of Gyne-cology and Obstetrics，FIGO）Ⅰ期]确诊，5年生存率高达80% 。目前认为早期子宫内膜癌患者应接受全面分期手术，包括子宫加双附件切除术以及系统性盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫术 。如术后病理发现淋巴结转移应接受辅助治疗 。然而研究表明早期子宫内膜癌淋巴结转移率低于10%，这意味着绝大多数早期患者被切除了阴性的淋巴结，其临床价值备受争议 。早在10余年前，Lancet和Journal of the
National Cancer Institute分别刊登了1项大型多中心前瞻性随机对照试验结果，均报道系统性淋巴结清扫术并未延长早期子宫内膜癌患者的生存时间，反而增加了手术并发症的发生率，影响患者生活质量，且加重其经济负担[11,12] 。尽管如此，作为子宫内膜癌的高危因素，淋巴结转移可明确疾病分期并指导后续治疗，而目前除手术之外仍缺乏有效的腹膜后淋巴结转移评估和治疗 ***。传统的系统性淋巴结清扫术操作难度大、手术时间长，可引起感染、淋巴水肿、淋巴囊肿和神经痛等并发症，严重影响患者的生活质量[13] 。作为系统性淋巴结清扫术的替代技术，前哨淋巴结显像近年来越来越多地被用于子宫内膜癌的分期手术中，其更大的优势在于可实现淋巴结病理学超分期，得以识别系统性淋巴结清扫术常规组织学检查无法检测出的淋巴结内低容量病灶（微转移灶和孤立肿瘤细胞），提高淋巴结阳性检出率[14]；此外，前哨淋巴结活检可以减少淋巴结清扫术相关的近期和远期并发症，以最小的手术创伤达到评估淋巴结目的 。2014年美国国立综合癌症 *** （National Com-prehensive Cancer Network，NCCN）指南增加了子宫内膜样腺癌前哨淋巴结活检的应用原则，建议前哨淋巴结活检可用于病灶局限于子宫的患者的手术分期，近几年的NCCN指南仍在不断补充相关内容 。
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